高校生☆KOKOチャレンジアワード2017 仮申込受付フォーム

イベント名
氏名(必須)
 (ex.大阪 太郎)
フリガナ(必須)
 (ex.オオサカ タロウ)
性別(必須)
男性女性
生年月日(必須)
 (ex.2000年1月1日)
グループ名
 (ex.チーム・ココチャレ)
カテゴリー(必須)
音楽(2名以下)音楽(3名以上)ダンス・パフォーマンス(9名以下)ダンス・パフォーマンス(10名以上)
学校名(必須)
 (ex.KOKO高校)
郵便番号(必須)
 (ex.533-0033)
住所(必須)
 (ex.大阪市東淀川区東中島1-13-13)
電話番号(必須)
 (ex.06-6326-2228)
携帯電話番号
メールアドレス(必須)

備考

 ⇐ 応募要項を良く読み、イベント内容を理解した上で参加申込みします(要チェック)

 お申し込みに同意いただける方は、上記チェックボックスにチェックを入れ、送信ボタンを押してください。